Выбор - за пациентом
В рамках Единой национальной системы предусмотрено предоставление гражданам свободного выбора врача, медицинской организации, для чего по итогам аккредитации определен перечень стационаров, которые будут оказывать услуги в рамках гарантированного объема медицинской помощи. Иными словами, каждый казахстанец волен выбирать поликлинику в пределах своего населенного пункта и приписаться к этому медучреждению. В случае необходимости лечения в стационаре больной может получить медпомощь в любой больнице республики. Оплата услуг медпомощи осуществляется за счет республиканского бюджета и производится всем поставщикам медицинских услуг вне зависимости от места жительства пролеченных больных. Тем самым новая система реализует принцип: деньги идут за пациентом. Данный принцип, наряду с оплатой медицинских услуг по конечному результату, как полагали разработчики системы, будет стимулировать рост качества медицинских услуг за счет того, что слабые игроки, не выдержав конкуренции, сами сойдут с дистанции, и способствовать обеспечению прозрачности финансовых потоков, циркулирующих в системе здравоохранения. На протяжении четырех месяцев текущего года довольно часто проводились мероприятия, инициированные как с целью разъяснения тонкостей ЕНСЗ, так и для подведения первых результатов ее внедрения. Не стала исключением и очередная специализированная медицинская выставка KIHE, недавно состоявшаяся в Алматы.
Согласно официальным данным, озвученным Минздравом, по итогам первого квартала предусмотренным ЕНСЗ правом на свободный выбор врача воспользовались 114,2 тыс. граждан Казахстана, 33,8% из которых - жители села. По результатам первых трех месяцев 105,1 тысячи человек, или 91,7% от общего количества пациентов, прошедших через Бюро госпитализации в стационары, получили помощь на областном уровне, 3,9 тысячи пациентов, или 3,4% - на межрегиональном, и 3,1 тысячи пациентов, или 3%, пролечились в научно-исследовательских институтах, научных центрах, республиканских клиниках. Как сообщил вице-министр здравоохранения Елжан БИРТАНОВ, анализ межрегиональной госпитализации выявил, что большинство больных, особенно в рамках плановой госпитализации, желают получать лечение за пределами территории проживания. Из 7,6% жителей Алматинской области, получивших стационарное лечение за пределами региона, 95% пролечились в медучреждениях Алматы, 5% - в Акмолинской области. Клиники столицы и Алматы составили конкуренцию медучреждениям Кызылординской, Жамбылской, Атырауской областей. Жители вышеназванных регионов предпочитают лечиться не только в двух крупных городах республики, но и в Южном Казахстане, Карагандинской и Алматинской областях. Если оценивать итоги первых месяцев действия ЕНСЗ в региональном разрезе, то можно придти к выводу, что большая часть иногородних пациентов пролечилась в Алматы, Астане, Алматинской и Карагандинской областях. Таким образом, отмечают в Минздраве, структура обращений в республиканские клиники свидетельствует о развитии конкуренции между республиканскими организациями, с одной стороны, и медицинскими организациями областного и городского уровня - с другой.
По результатам тендеров Министерство здравоохранения заключило договоры по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи с 838 медицинскими учреждениями, 103 из которых являются негосударственными клиниками, прошедшими процедуру аккредитации, и оформили договоры на размещения частного заказа. “По прошествии четырех месяцев можно говорить о том, что единая национальная система здравоохранения оправдывает себя по многим позициям. Главное ее преимущество заключается в том, что жители республики получили право выбора организации здравоохранения. Конечно, поначалу ощущался недостаток информации, многие не понимали, в чем суть системы. Например, люди приезжали в республиканские и областные клиники без направления, не являлись на госпитализацию согласно своей очереди. Но ситуация меняется, проводятся встречи в регионах. Внедрение ЕНСЗ повысит качество медицинских услуг, поскольку сама система предполагает оплату услуги, оказанной на хорошем профессиональном уровне. Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности при Минздраве проверяет факты, когда лечение заканчивалось летальным исходом, неблагоприятными последствиями для больного; комитет оплаты медицинских услуг проводит необходимую экспертизу, и только после этого решается вопрос об оплате такого лечения”, - говорит заместитель председателя комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Минздрава Лариса ПАК.
Одним из нововведений, связанных с внедрением ЕНСЗ, стал пересмотр так называемых медико-экономических тарифов с тем, чтобы они отражали реальную стоимость медицинских услуг. От 16 усредненных тарифов, принятых в каждом регионе, Минздрав перешел более чем к 2000 тарифов, привязанных к диагнозам. Помимо расходов на лечебные процедуры и медикаменты, медико-экономические тарифы включают оплату работы врача, затраты больницы на коммунальные услуги, ремонт, амортизацию оборудования, на постдипломное повышение квалификации медиков. Впоследствии, по мере развития ЕНСЗ, планируется повысить данные тарифы в среднем на 30%, а по отдельным диагнозам - на 50%. При этом руководство Министерства здравоохранения пообещало, что пациенту, получающему услуги медиков в рамках гарантированного объема бесплатной помощи, не придется оплачивать процедуры из собственного кармана. Впрочем идея формирования тарифов, равно как и перспектива не оплачивать лечение в том случае, если оно обернулось неблагоприятными последствиями, неоднозначно оценивается медиками-практиками. Профессиональная деятельность врача связана с риском, она предполагает наличие сложных случаев, браться за которые приходится порой без гарантии на успех, и если тяжелый труд на грани не будет оплачен, медики вполне резонно могут задаться вопросом, стоит ли вообще браться за “нестандартных” больных?
В перспективе в рамках новой системы предполагается дать медицинским организациям большую свободу действий, перевести их на право полного хозяйствования. Таким образом, полагают инициаторы реформы здравоохранения, лечебные учреждения смогут самостоятельно решать вопросы приобретения оборудования, оптимизации финансовой деятельности, выплаты заработной платы своим сотрудникам. Однако такие изменения потребуют подготовки, наличия квалифицированных менеджерских и бухгалтерских кадров. Очевидно, что большинство клиник пока не в состоянии позволить себе выделить средства, достаточные для приобретения дорогостоящего современного оборудования; для решения данного вопроса планируется создать лизинговую компанию, которая будет предоставлять медицинское оборудование, расплачиваться же за него лечебные учреждения смогут на протяжении 15-20 лет. При этом инвестиции в сложную и дорогостоящую технику должны быть обоснованы экономически. Медучреждения, приносящие убытки, закроются, и в результате на рынке останутся финансово устойчивые игроки с хорошей профессиональной репутацией, привлекательные для пациентов.
Возможность самому сделать выбор медицинского учреждения для обращения за помощью - инициатива для нашей страны новая и с точки зрения пациента, вероятно, более предпочтительная по сравнению с традиционным обращением в клиники согласно району прописки. Однако внедрение новых начинаний редко обходится без шероховатостей, и вполне логично, что без них не обошлось и в данном случае. Все-таки реформирование устоявшейся системы, действовавшей на протяжении столь длительного времени - дело не одного дня и даже не одного месяца, и в процессе функционирования ЕНСЗ предстоит “подчистить” недоработки, выявившиеся на первых порах. Естественно, что новая система вызвала вопросы у тех, кого принято называть потребителями медицинских услуг.
Первичная помощь и лечение в стационаре
Если выбор стационара не ограничивается территориальными рамками, то получить поликлиническую помощь гражданин может в пределах своего населенного пункта. Прикрепление к поликлиникам осуществлялось в период с 1 января по 1 февраля по месту постоянного или временного проживания, работы или учебы, с учетом права свободного выбора врача, но лишь в пределах одной административно-территориальной единицы. Каждый гражданин может быть прикреплен только к одной организации; документом, свидетельствующим о прикреплении, служит соответствующий талон той или иной поликлиники. Граждане, не определившиеся со свободным выбором в вышеозначенные сроки, автоматически остаются приписанными к районным поликлиникам с возможностью перезакрепиться на следующий год. Если человек не прописан в Алматы, но, скажем, работает и имеет временную регистрацию в южной столице, он может на основании заявления и документа, удостоверяющего личность, прикрепиться в одной из поликлиник города. В случае, когда пациент не желает обслуживаться в районной поликлинике, ему необходимо взять открепительный талон и прикрепиться к выбранному лечебному учреждению. При этом, согласно правилам, территориальные поликлиники не снимают с себя обязанности по патронажу медицинских участков, и при свободном выборе поликлиники граждане должны иметь возможность обслуживаться на дому специалистами выбранного лечебного учреждения. Тем не менее первые месяцы действия ЕНСЗ показали, что данное требование на практике соблюдается не всегда: зачастую врачи районных поликлиник не соглашаются выезжать к пациентам, проживающим в других районах города, и больным приходится действовать по принципу: “Если гора не идет к Магомету, то Магомет идет к горе”. От пожилых пациентов и людей с ограниченными возможностями, в свою очередь, нередко поступали жалобы на то, что они не могут прикрепиться в поликлинике по месту жительства и вынуждены с помощью родственников, на перекладных добираться до лечебных учреждений первичного звена, расположенных в другой части города.
Выбор стационара теоретически предоставляет гораздо более широкие возможности. Опять же теоретически, получив направление из поликлиники, больной может выбрать стационар при наличии в нем свободных мест. Если же в выбранном лечебном учреждении свободных мест нет и гражданин не желает лечиться в другой больнице, его ставят на лист ожидания. Что касается лечения по квотам, то существует приказ Минздрава о распределении квот на оказание высокоспециализированной медицинской помощи, причем квоту гражданин должен непременно получить по месту жительства. В начале года управление здравоохранения Алматы получило квоты на все виды высокоспециализированной медпомощи, в частности, на лечение в НИИ онкологии и радиологии, глазных болезней, кардиологии и внутренних болезней, в ряде других медицинских центров и научно-исследовательских институтов южной столицы, в Национальном центре материнства и детства, кардиохирургическом центре в Астане.
И все же одним из неблагоприятных “побочных эффектов” нового подхода к стационарному лечению может стать перекос, выражающийся в наплыве пациентов в столичные стационары, специализированные клиники и институты, больницы областных центров. Приведенная выше статистика свидетельствует о том, что уже сегодня казахстанцы отдают предпочтение клиникам определенных регионов. С одной стороны, в том, что по результатам своеобразного соревнования, согласно идее системы, победит сильнейший, есть элемент справедливости. С другой - клиники-лидеры окажутся физически ограниченными в возможности принять всех желающих пациентов, а значит, может возникнуть огромная очередь стоящих в списке ожидания. Не исключен и другой вариант развития событий: людей, уже находящихся на лечении в стационаре, поторопят с выпиской, чтобы пролечить нового пациента. В свою очередь, клиники, не снискавшие расположения пациентов и не получившие денег, которые согласно новой системе должны идти за больным, не выдержат конкуренции и закроются.
Возможно, в первых рядах сошедших с дистанции окажутся больницы районных центров, сельских населенных пунктов. Хотя за последние десять лет в республике появилось свыше 460 новых лечебных учреждений, в рамках государственных программ лечебные учреждения регионов были оснащены оборудованием для кардиологической, кардиохирургической помощи, диагностическими аппаратами, оборудованием для оказания помощи матери и ребенку, значительная часть клиник, расположенных в глубинке, безусловно, ни по уровню технического оснащения, ни по уровню квалификации кадрового состава до сих пор не в состоянии тягаться с клиниками Астаны и Алматы. Но для многих казахстанцев, в первую очередь жителей отдаленных регионов, наличие таких лечебных учреждений - единственная возможность получить медицинскую помощь в условиях стационара. Впрочем, не исключают некоторые специалисты, далеко не все пациенты, проживающие, например, в западных областях, потянут поездку в Алматы и Астану, поэтому в конечном счете и на региональном уровне выявятся свои лидеры и аутсайдеры.
Проблемы этапа становления
Как показали итоги первого квартала, с введением ЕНСЗ действительно возникли некоторые сложности. Так, оказалось, что часть больных не подлежит госпитализации, поскольку их диагнозы не фигурируют в так называемом медико-экономическом протоколе, не был учтен и ряд лечебных методик. Вместе с тем участились случаи, когда пациентов по экстренным показаниям направляют в стационары, хотя на самом деле в этом нет необходимости. В некоторых областях число таких случаев выросло втрое. Правительство заявило о недопустимости таких ситуаций и указало на необходимость по каждому конкретному случаю инициировать проверки, выявлять виноватых, поскольку речь идет о государственных деньгах, а больницы - это не санаторий, в котором может подлечиться любой желающий. Тем не менее появление таких прецедентов наводит на мысль о том, что и новая система не исключает коррупции, а в чем-то даже может стимулировать ее, поскольку больные наверняка захотят попасть к хорошим специалистам, и по возможности не теряя драгоценного времени. Не менее остро стоит кадровый вопрос.
Руководители стационаров и поликлиник, не желающие терять клиентов и заинтересованные в сохранении репутации своего лечебного учреждения, будут заинтересованы в привлечении настоящих профессионалов. В то же время не секрет, что профессиональный уровень многих медиков, работающих в казахстанских клиниках, оставляет желать лучшего, и причины этого зачастую следует искать в системе подготовки молодых специалистов. Сокращение часов, отведенных под практические занятия и как следствие - необходимость доучиваться, а порой и осваивать элементарные практические навыки по месту работы, после получения диплома, стали реальностью врачебной практики, но в этом не вина студентов, которые, может быть, и хотели бы наработать минимальный практический опыт за годы учебы, но не в состоянии этого сделать. Получается, что в новых условиях лечебным учреждениям выгодно формировать профессиональные команды, костяк которых составляют квалифицированные специалисты, но нет смысла принимать на работу вчерашних студентов, прошедших вузовское обучение со всеми его издержками. “Не совсем понятна психология людей, ругающих нас за то, что есть плохие врачи, и при этом не приветствующие меры, направленные на отсечение таких врачей. Медицинских работников необходимо стимулировать, чтобы они поняли, что если хочешь нормально работать и зарабатывать, необходимо обеспечить качество услуг и удовлетворенность пациентов”, - считает г-н Биртанов. И все же хороший специалист, врач по призванию, и, что называется, от бога, заинтересован в постоянном профессиональном совершенствовании, в повышении квалификации, в знакомстве с опытом зарубежных коллег, словом, в том, чтобы его знания соответствовали современным требованиям, и в основе этого интереса далеко не всегда лежит финансовое вознаграждение. Но на устранение недостатков в кадровой политике, корни которых сформировались не сегодня, в любом случае также потребуется время.
Новый рецепт для системы лекарственного обеспечения
Реформированию подверглась и сформировавшаяся за предыдущие годы модель лекарственного обеспечения. Минздрав предложил проект по созданию и развитию единой системы дистрибуции лекарственных средств для государственных организаций здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на основе государственно-частного партнерства. Идея, в свое время воспринятая в штыки представителями фармацевтического бизнеса, дистрибьюторских компаний, все же получила свое практическое воплощение. Согласно планам Минздрава, внедрение единой дистрибуции лекарственных средств предполагает создание прозрачной системы закупок, системы транспортной и складской логистики, внедрение автоматизированной системы дистрибуции лекарств, отвечающей стандартам надлежащей практики по осуществлению закупа лекарственных средств.
Планировалось, что внедрение новой системы позволит обеспечить качество и безопасность лекарственных препаратов за счет обязательной сертификации всех партий медикаментов в государственных экспертных лабораториях, соблюдения условий хранения в соответствии со стандартами надлежащей дистрибьюторской практики. Был расчет и на экономию направленных на лекарственное обеспечение бюджетных средств в среднем на 20-25% за счет снижения закупочных цен, масштабности закупок и осуществления последних напрямую через производителей, без посредников. С другой стороны, инициаторы системы единого дистрибьютора, которым стала компания “СК-Фармация”, полагали, что предоставление преференций, увеличение объемов заказов и заключение долгосрочных договоров с производителями будет стимулировать развитие отечественной фармпромышленности: консолидация закупа лекарственных препаратов на общегосударственном уровне сделает рентабельным их производство и позволит не только серьезно увеличить объемы выпуска лекарств, но и создаст предпосылки для открытия новых фармацевтических предприятий.
Как сообщила г-жа Пак, в 2009 году пилотный проект предполагал закуп через единого дистрибьютора 27 наименований лекарственных средств. В открытом конкурсе по закупу лекарственных средств приняло участие 16 компаний, которые представляли как дистрибьюторов, так и производителей лекарственных средств. По результатам проведенных конкурсов общая сумма закупленных лекарственных средств, например, на второе полугодие 2009 года составила Т1,1 млрд при запланированных Т1,8 млрд. При этом общая сумма закупок у казахстанских производителей составила Т749 746 тыс., или 69% от итоговой суммы закупок. Общая сумма экономии составила порядка Т739 752 тыс., то есть около 40%. В нынешнем году через данную систему планируется закупить порядка 60-70% препаратов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. По словам президента Ассоциации представительств фармацевтических компаний в РК Вячеслава ЛОКШИНА, на рынке республики в настоящее время представлено свыше 7000 зарегистрированных препаратов из 100 стран мира, присутствует более 100 представительств известных в мире фармацевтических компаний. Изменение системы госзакупок действительно позволило увеличить долю казахстанских производителей в общем объеме закупа, но, считает г-н Локшин, вопрос качества медикаментов, изготовленных отечественными компаниями, по-прежнему актуален: “Развитие производства лекарств в Казахстане - это хорошо, но во главу угла все же необходимо ставить качество. Поэтому было бы неплохо, если бы государство обязывало производителей работать в этом направлении: сегодня мы закупаем у вас препараты, но завтра вы должны принять стандарты GMP”.
В пору, когда идея организации поставок медикаментов через единого дистрибьютора только обсуждалась, одним из аргументов ее противников были опасения по поводу того, что потребители из отдаленных регионов в случае внедрения нововведения столкнутся с дефицитом лекарств. Расстояния в Казахстане большие, погодные условия на протяжении нескольких месяцев в большинстве регионов сложные, но при ранее действовавшей системе удалось наладить схемы снабжения отдаленных районов практически всеми медикаментами, пусть и по более высокой, из-за наличия посредников, цене. В процессе разработки новой системы предполагалось, что на складах единого дистрибьютора будет храниться трехмесячный запас лекарственных средств, бесперебойная поставка которых будет осуществляться заказчикам, в том числе и из сельской местности. На практике потребность регионов в лекарственных средствах в полной мере не удалось обеспечить даже к весне.
Отечественных потребителей продукции фармацевтических предприятий, большая часть которых - люди пожилые, не располагающие лишними средствами, больше других вопросов волнует ценовой. “Регулирование цен в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи впервые прописано в Кодексе о здоровье народа. Минздрав устанавливает цены, по которым организации здравоохранения имеют право делать закупки в рамках гарантированного объема, и превышать эти цены нельзя. Но министерство может регулировать лишь то, что гарантирует государство. Предполагается разработать методику, чтобы регулировать цены в целом, но сегодня Минздрав не уполномочен действовать в этом направлении, поскольку сама отрасль фармации находится в конкурентной среде, а закуп лекарственных средств сейчас исключен из системы госзакупок”, - констатировала г-жа Пак. По мнению г-на Локшина, на стоимости фармпрепаратов должно сказаться снижение курса евро, и вполне возможно, что лекарства по более доступным ценам появятся в рознице спустя то время, которое требуется партии лекарств для того, чтобы попасть на рынок.
В начале года не раз говорилось о том, что снижение цен на лекарственные препараты произойдет и вследствие создания Таможенного союза, поскольку фармпредприятия, действующие в рамках единого таможенного пространства, должны признаваться отечественными производителями на тендерах, проводимых во всех странах, входящих в союз. В свою очередь, Казахстан в рамках переходного периода оставил право сохранить нулевые таможенные пошлины на фармацевтическую продукцию на 5-летний срок, до тех пор, пока местное производство не сможет обеспечить потребности внутреннего рынка. Тем не менее реальность такова, что с начала действия Таможенного союза цены на лекарства, импортируемые из стран дальнего зарубежья, не остались на прежнем уровне, но, напротив, выросли. И все же в Минздраве полагают, что создание нового межгосударственного образования принесет свои плюсы в том смысле, что казахстанские производители получат более широкий рынок сбыта со 170 млн потребителей, соответственно, расширится продажа, быстрее окупятся инвестиции, увеличится рентабельность производства.
Реформы в системе здравоохранения переживают начальный этап, и едва ли следовало ожидать, что на первых порах внедрение новых моделей, в теории казавшихся стройными и логичными, на практике пройдет без сучка и задоринки. Будущее покажет, являются ли выявленные недоработки естественными болезнями роста либо же следствием системных ошибок.
Подготовила Анна ШАТЕРНИКОВА
